Errores Informáticos
THERAC-25
Información en vídeo (esta en ingles): https://www.youtube.com/watch?v=qgusHewRFgA
El Therac 25
era un acelerador que podía emitir electrones de baja intensidad de rayos X. Estos se conseguían mediante el
impacto de electrones de alta energía en una placa metálica que se situaba
entre el emisor y el paciente.
Objetivo Principal del Software
La máquina ofrecía dos
modos de terapia por radiación:
- Terapia de haz de electrones directo, la cual entregaba bajas dosis de electrones de alta energía (5 MeV a 25 MeV) por cortos períodos de tiempo.
- Rayos X de Mega voltaje (Megavoltage X-Rays), la cual entregaba rayos X colisionando electrones de alta energía (25 Mev) en un objetivo.
Cuando operaba en el modo de haz de electrones, emitía directamente un
haz de electrones de baja potencia desde la máquina, que propagaba una
concentración segura usando escáneres de magneto.
En el modo de rayos X, la máquina estaba diseñada para rotar cuatro
componentes en el camino del rayo de electrones:
- Un objetivo: Convertía el haz de electrones en rayos X.
- Un filtro difusor: Repartía el haz en un área más amplia
- Un juego de bloques movibles (también llamado colimador): Daba forma al haz de rayos X.
- Una cámara de iones de rayos X: Medía el poder del haz.
Causas del Problema
En particular, el programa fue diseñado de forma tal que era relativamente imposible de testear de forma automática. El problema residía en que, a causa de un error de programación, se podía dar el caso de que se enviase la orden de disparar el haz de electrones de alta energía y la de situar la placa metálica simultáneamente, disparando las partículas antes de que la placa metálica estuviera en posición, exponiendo al paciente a una dosis letal de radiación.
Resultado: cinco muertos entre 1985 y 1987.
Video
Información en vídeo (esta en ingles): https://www.youtube.com/watch?v=qgusHewRFgA
El error esta muy bien planteado y se informa las causas del problema solo faltaría agregar alguna alternativa de solución. En mi caso escogí el mismo error y mi sugerencia fue que casos como estos donde se administran dosis de "algo" es muy importante que tanto personal medico como encargados del sistema deben prestar mucha atención acerca del comportamiento del sistema con base a la administración de cierta dosis al paciente.
ResponderBorrarMe pareció interesante tu información ya que recabas los puntos importantes de el error de THERAC-25 que afecto a personas que necesitaba de este software para un tratamiento medio, hoy en día estas maquinas de software se utilizan para fines médicos cabe recabar que con ese error aprendieron a desarrollar software mas seguros y con más medidas de precaución para no causar daño a más personas.
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